〈健保不是權利〉雜談(20131007)

已故的政治思想史學者John D. Lewis前陣子寫了一篇文章〈健保不是權利〉（可參見這個網址對其觀點的介紹），批評援用「基本權利」論點以支持健保者。

Lewis認為「權利」只能是一種關於「自由」的聲稱（claim），而不能是涉及任何「財貨」（goods）或「服務」的需求的呼籲；理由很簡單：因為人的需求是無止盡的。今天不被我們認為是正當的需求（比方說戀童癖者因為靠近兒童而得到的性滿足，又或者食用屍體的心理癖好），未來不一定不會被認為是正當的。

如果我們把任何一個個人對「需求」的呼籲，又甚至是任何未來可能會被廣為接受的對「需求」的呼籲，都視為是一種「權利」而加以保障，則憲法就必須保障所有任何可以被稱之為是「價值」的東西；而當憲法必須保護所有價值的時候，想當然爾，它其實什麼價值都保護不了，因為它不再擁有任何處理價值衝突的空間與能力。

很多人經常會引用「人有免於恐懼的自由」這句名言，甚至以為它是憲法明定的權利法案；但實際上它出自羅斯福所主張的「四大自由」，而因為被收入聯合國《人權宣言》而廣為人知。

雖然《人權宣言》作為一個國際組織的公約而被簽署國視為具有等同於法律位階的文書，而且甚至有很多憲法學者或大法官也會引用它的內容來處理憲政爭議，但《人權宣言》的內容始終充滿了理想高調與概念的不確定性；因而實際上在各國的憲政實踐時，其實終究還是得回到各國本來就存在的憲政與民主程序。

尤其是：國際組織的公約，雖然具有等同於簽署國法律位階的效力，但簽署國其實隨時都可以選擇撕毀該條約，而且其「撕毀」的動作，不一定都得經過全體國民同意或最高司法審查機關的批准；換句話說，國際公約無論聽起來多麼有強制力，其強制力終究沒有達到簽署國的憲法層級。

因此，若想把健保視為是一種憲法保障的基本「權利」，又或者認為是一種〝使人得以免於恐懼〞的基本「自由」，其實在理論上終究還是有可議之處。

我個人大抵上同意Lewis關於「健保非權利」的論點。理由有兩個：其一是基於「健保」的保險本質，其二則是基於「權利」理論自身。

健康保險，無論我們多麼強調其「福利」的面向，它終究是一種「保險」。因此，健保本質上只有「社會保險」與「商業保險」的差別而已。

學理上對於「社會保險」的定義有很多種，但幾乎所有的定義都同意：社會保險最重要的特色是「強制性」，而商業保險則無此強制性。雖然我們不一定把所有具有強制性質的保險都稱之為社會保險，但所有能被我們稱為是社會保險者都具有強制性，這點毋庸置疑。

這個世界上，無論是否主張福利國家路線，幾乎絕大多數國家都擁有某種程度的強制性社會保險制度。哪怕是最標榜自由市場機制的美國，也擁有「社會安全」（Social Security）、「醫療補助」（Medicaid，針對低收入戶）與「聯邦醫療保險」（Medicare，針對老人與殘疾平民）三大社會保險。

然而，無論多麼強調社會保險的福利面向，幾乎所有的社會保險都會要求保戶承擔部份或大部分的保費責任。換句話說，社會保險就其定義而言，始終是一個由保戶（通常保戶或保險者自己同時也是受益的被保險者）彼此（偶爾也可能加入雇主或國家）相互合作以抵銷未來風險的一個機制。

正因為社會保險本質上一定需要保戶自己的付出，所以社會保險絕對不會是憲法上所定義的「權利」，因為人民自己始終都有承擔這整個合作機制存續的責任（通過負擔保費與繳稅）。倘若社會保險是種「權利」，則人民便不需要負擔任何成本，也可以得以享受它。

而這就導入了關於「權利」理論的問題。

根據已故法學家Wesley N. Hohfeld的見解，任何「權利」都必然涉及一組彼此對應的「要求或宣稱」與「義務或責任」。（Honfeld將權利分為四組兩兩對立的概念）所以，任何可被視為是「權利」的概念，都必然可以找到其對應的一方。鑑於幾乎所有所謂的憲政「權利」，都旨在以處理「國家」與「人民」的關係。因此任何被視為是人民「權利」的東西，其存在都預設或同步對應了一種國家的「義務」。

如果我們把社會保險視為是一種憲法「權利」，則與這個「權利」對應的它方，必然就是國家，而非人民。換句話說，有義務與責任維持這個社會保險存續的那方，是國家本身；而人民只會是這個「權利」的聲稱者、擁有者、享受者，而絕對不會是與之為應的它方當事者。

更重要的一點是：當「權利」與「義務」兩兩並立時，這樣的一組成對關係，本身就必須預設一套更〝上位〞或更〝後設〞的概念體系去作為平台以支撐這組成對關係。對於自由主義哲學而言，任何的憲政「權利」，其實到最後都可以推導至契約論的哲學構想之上；而用以支撐整個契約論的，其實是對「失序狀態」的恐懼（例如霍布斯）或是對「人自由支配財產的神聖空間」的預設（例如洛克）。

無論究竟人們基於何種理由而通過契約組成國家，「契約」的內容（無論是歷史上實際存在者，或者是政治哲學家根據理論推導而想像者）決定了關於「權利」與「義務」的成套關係。換句話說，沒有被列入憲法權利法案的「權利」，就不算是契約的內容，因此就不被認為是憲法與法律所要保障的東西──哪怕這些「權利」可能在未來會被後人補寫入權利法案之中。

而無論是哪一種社會保險，都只可能是為了保障其它「權利」而作為的一種「手段」，而非「權利」自身。

雖然說，「權利」有時候確實可以衍生出其它「權利」（例如社會權與環保權都是理論家根據基本生存權利而推論衍生而出的），但這種「衍生權利」，其自身既然也被視為是「權利」，則它必然也存在與之對應的它方當事者及與之對應的「義務」。

當我們說健保或社會保險是一種「權利」時，我們通常指涉的不是「維持社會保險制度本身是一種權利」，而是指「通過社會保險制度而得以享受風險轉移或福利服務是一種權利」。換句話說：社會保險終究只是協助維持我們生存「權利」的載物與手段，而非「權利」本身。

由於前述兩個理由（社會保險的保險本質，以及權利理論的本質），我不認為關於健保或任何社會保險等福利服務的呼籲，是一種「權利」。


事實上，任何對福利服務的呼籲（無論是否通過社會保險的手段），它必然是民主政治實踐過程中的重要議題；但我們不見得一定只有把它視為是「權利」才能處理它。將之視為「權利」，固然給予這些價值某種很崇高的價值優位性，但那也同時使我們喪失了處理多元價值衝突的機制與能力；因為無論是討論提供公共財貨或福利服務的問題，或是討論多元價值的衝突問題，任何一方都會希望自己的主張能夠被拉高到「權利」的論述高度（因為自由主義所謂的權利，正如Ronald Dworkin所言，是一種論述上的王牌。它一打出來，就能夠壓倒其它論述。而只有權利可以壓倒權利）；但倘若我們不分青紅皂白地凡事都視之為「權利」，則「權利」也就不「權利」了。

不管是行政機關或立法機關，國家作為資源的分配者，它永遠面臨這種「資源有限，需求無窮」的抉擇困境。

自由主義的三權分立，把最人民根本的「基本權利」列入憲法權利法案，然後由司法機關捍衛這條底線；除此之外的部份，則是由民選的行政首長與民意代表，根據不同時代的人民多數見解，來決定資源如何分配的問題。

憲政上的「權利」，固然不是不能增補刪修，也不是不能擴充其內涵，但任何關於「權利」的變動，最好都應該要有社會上(a)長期且(b)絕大多數民意的支持；而且其變動最好能夠(c)不嚴重衝突既有權利法案內容。如果沒辦法同時兼顧這三者而貿然地更動憲政上所謂的「權利」內容，則用以支持一切「權利」的憲政框架很容易就會出現漏洞或瑕疵，而終而會斲傷整套憲政框架維持自身的權威與能力。

反過來說，即便我們不必把福利或福祉視為是「權利」，其實我們仍然可以在民主政治中，要求國家與法律提供足以輸送這類公共財或福利服務的平台與機制。既然如此，我們又何必冒著會動搖憲政根本的風險，而凡事動輒訴諸「權利」論呢？

話說回來，我終究承認自由主義的憲政框架註定沒有辦法在〝社會尚未形成共識〞前，確保某些我們在道德情感上認為重要或甚至是必要的價值能被滿足。比方說看著數千萬名美國人因為沒有穩定工作而無力負擔醫療保險（美國的醫療保險方案絕大多數都是由雇主提供，包含在全套雇傭福利之中。所以很多人不能失業，因為一失業就無法應付萬一生病的風險）就是一例。

然而，儘管自由主義確實存在這種理論缺陷，但我仍然不同意有些人動輒把自己偏好的若干價值說成是「權利」的作法；因為自由主義雖然只能提供一個有瑕疵的憲政框架，但它終究比「沒有這套憲政框架」要來得相對可取一些。那種「言必稱權利」的作法，只會崩解整套自由主義的憲政框架，終而導致重新回到前契約論的失序狀態。

我個人認為，把自由主義的憲政框架視為是一個「底線」，然後以這個基礎為起點地開始向上構築一套能與自由主義憲政框架相容的福利哲學，這可能才是真正比較可行的作法。事實上：當代福利國家，無論是北歐模式（市民本位的福利津貼）、德國模式（勞工本位的社會保險）或美國模式（個人本位的市場失靈救助），無不是把自由主義的憲政框架作為支撐其福利哲學理論的基礎；如果堅持要拆解自由主義的憲政框架，則不管是美國模式、德國模式或是北歐模式，則沒有任何民主國家能夠完全實踐其福利理想。

現代人類社會所曾經有過的非自由主義憲政框架式的福利哲學，終究只有施行於共產國家的經驗。這些共產試驗為了提供統治精英所認定的福利，只好最大化國家所能榨取到的資源，最終只會形成極大程度的行政與資源分配的不效率的惡果，並摧毀整個政權體制的統治能力與正當性。

當然，共產主義的垮台，不等於自由主義式的憲政民主必然就能徹底解決關於福利哲學的衝突問題。誠如前述，我認為自由主義終究只能提供一個可以讓社會針對福利哲學進行討論並尋求共識的平台，而非確保這類共識必然能夠形成。所以，倘若民主政治中的公民，始終無法形成福利政策上的共識，又或者這些所謂的政策共識永遠都得坐視著許多人徒然消耗掉她們的健康與生命，則這樣的民主政治終究是讓人覺得不滿足的。

絕大多數的自由主義政治哲學家（包括羅爾斯本人在內），其實對於民主都是不滿的；但她們不約而同地都承認：這種對民主的不滿，永遠不可能通過反民主或拆毀民主而解決。

所以對於當代的政治哲學家而言，這個時代的理論使命必然是落在「如何發展出兼顧自由主義憲政框架的福利哲學」上頭。我是這麼認為的；而這也是我給自己的功課。